Bland många kvinnor är oron stor för att bli klippt eller att spricka under förlossningen. Här får du veta när och varför ett klipp i mellangården kan vara nödvändigt och hur du minskar risken för att spricka.

Mamma med nyfödd bebis

Mellangården är området mellan slidmynningen och ändtarmsöppningen. Klipp i mellangården kallas episiotomi eller perineotomi på medicinskt språk och utförs för att vidga slidöppningen i samband med framfödandet av barnet. På så sätt kan man påskynda förlossningen eller kontrollera en oundviklig bristning. Ett klipp är oftare lättare att sy än en oregelbunden bristning. Episiotomi är ett okomplicerat kirurgiskt ingrepp i de allra flesta fall.

Utförs inte rutinmässigt numera

Flest klipp utfördes i slutet av 70-talet och i början av 80-talet då de gjordes rutinmässigt för att minska risken att kvinnan skulle spricka. Idag vet man, efter omfattande forskning, att det är bättre att vara restriktiv med episiotomi. Resultat från flera studier visar att restriktivt bruk av klipp är överlägset bättre för att minska risken för skador i mellangården. Det minskar också behovet av att sy och antalet komplikationer.

Barnmorskan kontrollerar!

För att undvika skador i vagina och mellangård är det viktigt att framfödandet inte forceras. Barnmorskans uppgift är kontrollera förlossningen och att se till att barnet föds utan skador och att bristningar i vagina och mellangård minimeras. Hon kan bedöma risken för bristning genom att känna på stramhet och eftergivlighet i vävnaden och med ögat se om vävnaden tenderar att vitna och brista.

Ibland behövs klipp

Vid följande tillfällen är det en allmän rekommendation att klippa, även om undantag ibland görs:

  • Om barnet måste ut snabbt
  • Vid för tidig födsel där barnets huvud måste skyddas från tryck
  • Vid sätesbjudning
  • Om huvudet sitter fast
  • Om barnet är stort
  • Vid en instrumentell förlossning med sugklocka eller tång.

Risken för bristning eller klipp är dessutom högre om:

  • man är förstföderska
  • förlossningen sker i benställning eller
  • om utdrivningsskedet är mycket snabbt eller mycket utdraget.

Förlossningsställningens påverkan

Flertalet studier visar inga speciella för- och nackdelar med upprätt jämfört med liggande förlossningsställning på den totala mängden skador i bäckenbotten. Färre klipp gjordes om kvinnan födde i upprätt ställning eller sittande på pall eller stol, men detta vägdes upp av större andel spontana bristningar hos dessa kvinnor. Däremot har några mindre kontrollerade studier visat att förlossningsställningar som sittande, halvsittande och sidoläge leder till färre skador i bäckenbotten än förlossningsställningar som stående och liggande i benstöd.

Så görs ett klipp

Området rengörs med antiseptisk lösning och bedövas innan klippet görs. Man använder sax för att klippa genom hud och muskelvävnad. Eftersom det tar ett par minuter för bedövningen att värka måste den läggas i god tid. Klippet görs inte förrän barnets huvud är framme vid slidmynningen för att förhindra onödig blödning.

Finns två typer av klipp

Man skiljer mellan rakt klipp, så kallad medialklipp, och snedklipp, så kallat mediolateralklipp. Ett rakt klipp görs från slidmynning rakt bak mot analöppningen. Fördelen med ett rakt klipp är att snittet löper längs med muskelfibrerna och inte tvärs genom dem samt att det i mellangårdens mittlinje finns färre blodkärl och nerver än i vävnaden runt om. Blödning och smärta efteråt blir därför mindre jämfört med snedklipp. Nackdelen är att risken för skador på ändtarmens ringmuskel är större än vid ett snedklipp som istället löper från slidöppningen bakåt mot ena skinkan. Många rekommenderar därför inte raka klipp och i Sverige praktiseras därför oftast snedklipp.

Så sys ett sår

När barnet är fött, moderkakan är ute och livmodern dragit sig samman sys klippet eller bristningen ihop under bedövning. Självupplösande tråd används så att stygnen inte behöver tas bort.

Skötsel av sår

Såret efter ett klipp eller en bristning kommer att vara ömt och svullet. Sannolikt kommer det också att göra ont, särskilt två till tre dagar efter förlossningen. Om du har hård avföring kan det göra extra ont. Drick därför rikligt med vätska och ät fiberrik mat för att undvika trög mage.
Det är viktigt att hålla området rent och torrt. Skölj därför underlivet och stjärten försiktigt efter varje toalettbesök genom att duscha med lite varmt vatten. Det går också bra att använda en sprejflaska fylld med varmt vatten. Torka eventuellt med en hårtork efteråt. Använd milda och oparfymerade tvålar när du duschar eller badar.
När du sitter ned kan det hjälpa att sitta på en mjuk kudde, allra bäst är en kudde med hål i mitten. Att hålla en påse is mot underlivet kan vara lindrande, likaså ett varmt bad. Det kan också hända att du får en lindrande salva att smörja med. Såret läker inom en till två veckor. Om det blir inflammerat eller inte läkt inom 14 dagar måste du kontakta en läkare.

Eventuella men

Bestående besvär efter klipp och bristningar är mycket sällsynta. Det kan dock hända att såret inflammeras men risken är så liten att man inte ger antibiotika i förebyggande syfte. Ibland inträffar ändå en infektion i sårområdet. Man blir då tvungen att klippa upp ett par stygn och vidga en liten del av såret för att rengöra det. I sällsynta fall läker klippet med stram ärrbildning. De vanligaste klagomålen är en känsla av stramhet och smärta vid beröring, framför allt vid samlag. Det finns då alltid en möjlighet att i efterhand ta bort ärrvävnaden. Eftersom sårläkningsprocessen pågår i flera månader utförs rekonstruktiv kirurgi tidigast sex månader efter förlossningen.

Minimera risken

Det finns saker man kan prova för att minimera risken för bristningar eller behovet av klipp. Det finns dock inga vetenskapliga bevis i dagsläget som styrker att metoderna verkligen hjälper.

  • Gör regelbundna bäckenbottenövningar under graviditeten.
  • Massera mellangård och slidöppning med oparfymerad olja de sista sex veckorna innan förlossningen. Massera cirka tio minuter dagligen efter dusch eller bad. Smörj in fingrarna med oljan och gnid med små cirkelrörelser runt slidöppningen i ett par minuter. För sen in två fingrar några centimeter in i slidan och dra bakåt mot ändtarmsöppningen. Håll fingrarna en så en liten stund, släpp och knip.
  • Försök inte att påskynda förlossningen. Låt den ta den tid som krävs. Barnmorskan hjälper dig också kontrollera födseln.
  • Krysta inte när barnets huvud föds fram. Låt livmodern driva ur barnet.
  • Låt din partner hålla en tvättlapp doppad i varmt vatten mot mellangården om den känns spänd. Det kan öka blodgenomströmningen och göra dem mer avslappnad.

Sfinkterruptur

Den allvarligaste formen av bristning är den som påverkar ändtarmens ringmuskel. En sådan bristning kallas sfinkterruptur. Under de senaste decennierna har antalet sfinkterrupturer ökat i Sverige. Varför är fortfarande oklart. Det har också blivit klarlagt att en relativt stor andel kvinnor får kvarstående besvär efter sfinkterrupturer i samband med förlossning, särskilt analinkontinens. Långvarig behandling och flera operationer kan vara nödvändigt.
Sfinkterruptur tycks vara vanligare:

  • bland förstföderskor
  • när barnet är stort
  • vid överburenhet
  • vid klipp
  • när krystningstiden överstiger 30 minuters
  • vid instrumentell förlossning med sugklocka eller tång
  • vid avsaknad av perinealskydd (att barnmorskan håller emot mellangården) och
  • vid dålig överblick över mellangården under förlossningen.

 

 

Artikeln är granskad och godkänd av:
Christina Wahlström, leg. barnmorska

Källor: NIH – National Institute of Health, Universitetssjukhuset MAS, Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG), Patient plus, Your pregnancy week by week skriven av prof. Lesley Regan utgiven av bokförlaget DK